INSCRIPCIÓN SIMPOSIO

 
Inscripción como: Miembros SCPBA
* Apellido/s
 * Nombre/s
* Tipo de Documento
 * N° de Documento (Sólo números)
* Nacionalidad
Sociedad a la que Pertenece

(Si no pertenece a ninguna sociedad escriba la palabra NINGUNA)
* N° de CUIT (Sólo números)
* Condición Frente el IVA
Dirección
 
Nombre de Calle

 Nº de Puerta (Sólo números)
Piso / Dpto
/
Localidad
 Provincia
 * País
Contacto
 
Teléfono (Sólo números)

 Celular (Sólo números)
 * Email
Otros Datos
 
* Número de Matricula
 Institución de Desempeño

Adjuntar certificado de residente, concurrente, etc.

Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires.